En France, la non pertinence des soins est évaluée à environ 20% du coût des dépenses de santé. Il est donc urgent d’optimiser les pratiques. Comment ? Notamment par une réforme de l’organisation générale des soins en ambulatoire (maillage territorial, exercice regroupé, formation pluri-professionnelle…) et par l’usage d’outils numériques d’information médicale à l’efficacité remarquable. Deux témoignages ont éclairé cette double piste d’optimisation : celui du Dr Luc Duquesnel, médecin généraliste libéral, président du syndicat Les Généralistes – CFMS et du pôle de santé libéral de Mayenne ; et celui de Vincent Bouvier, Président-directeur général de Vidal Group, filiale du groupe M3.
Dr Luc Duquesnel : les 5 leviers de progrès pour optimiser les pratiques en exercice regroupé
« Installé depuis 30 ans dans la région et suite aux départs de généralistes, j’ai commencé à travailler il y a 11 ansplus particulièrement la question des regroupements pluri-professionnels sur un territoire de 45 000 habitants, avec 90 PS libéraux regroupés en multi-sites (4 maisons de santé, par exemple) tout en consolidant un maillage de la zone. Je préside aussi au niveau des pays de la Loire les groupes qualité de médecins. Enfin, avec plusieurs MG et Pascal Gendry (vérifier orthographe, merci), qui préside la Fédération française des maisons et pôles de santé, nous avons monté une Plateforme territoriale d’appui (5 salariés) pour aider les PS ainsi que tous les établissements de soins à la prise en charge de situations complexes : dans nos départements ruraux comme partout, on doit faire face à l’enjeu du vieillissement et son cortège de pathologies chroniques.
Mais venons-en au cœur de notre sujet : quels sont les leviers pour optimiser les pratiques médicales et quel est l’impact sur ces pratiques de l’exercice regroupé ?
En ambulatoire, les notions de pertinence et de qualité sont relativement récentes. Pour y parvenir, nous avions la formation initiale et la FMC qui, je le rappelle, n’est aujourd’hui pas obligatoire. Le vieillissement et son corollaire, les pathologies chroniques, ont mis en évidence l’impact de la non pertinence des soins et de son coût. A partir de là, est née l’idée des parcours de soins, de santé, de vie : ainsi l’exercice coordonné en ambulatoire s’est imposé comme l’organisation nécessaire aux parcours de santé pertinents - exercice coordonné entre PS du premier recours (soins primaires), entre les généralistes et les spécialistes, sans oublier le secteur médico-social (par exemple, maintien à domicile des personnes âgées) et les établissements de soins, avec pour objectif d’éviter les hospitalisations et ré-hospitalisations. Pour obtenir un exercice regroupé efficace, j’ai identifié 5 leviers sans lesquels nous aurons des difficultés à optimiser les pratiques médicales.
- 1) Le suivi d’indicateurs grâce à des systèmes d’informations partagées en pluri-professionnel (MG, infirmières, pharmaciens, kinés, podologues etc) et pas seulement entre les médecins. Pourquoi ? Parce que lorsqu’un confrère ne travaille pas tel jour ou qu’il a pris des vacances, il est important de récupérer le dossier médical de son patient (antécédents, allergies, dernière prescription, d’où la nécessité du DMP). Le partage d’informations permet à d’autres PS que le généraliste de renseigner le dossier du patient. C’est aussi important pour suivre la population d’un territoire (par exemple, les diabétiques) et pour cibler des actions de prévention. Le problème actuellement est que les logiciels d’information labellisés ASIP impactent négativement les pratiques médicales à cause de la difficulté à saisir des données structurées qui sont nécessaires au suivi de la patientèle. L’exercice coordonné en multi-sites demande des systèmes d’informations web hébergés qui, bien que labellisés ASIP, ne sont pas matures et en réalité, nous sommes les bêta-testeurs de systèmes que l’on fait évoluer.
- 2) La formation pluri-professionnelle. L’enjeu pour amener des PS de l’ambulatoire vers l’exercice coordonné, c’est de les accompagner durant la période de transition. Comment ? Par la formation pluri-professionnelle : apprendre à travailler ensemble – généralistes, infirmières, pharmaciens… - autour du patient afin d’établir des documents communs (par exemple, une fiche unique de repérage pour les personnes âgées en risque de perte d’autonomie). Dans notre département, nous avons réussi à former plus de 300 PS libéraux en pluri-professionnel.
- 3) Les protocoles pluri-professionnels. Si nous faisions tous depuis longtemps de l’exercice coordonné, il n’était ni protocolisé, ni traçable et donc impossible à évaluer. Un des objectifs de ces protocoles, relativement à la problématique de la démographie, est de déléguer des tâches de généralistes vers d’autres PS, notamment les infirmières dont la population ne cesse de croître. Au travers d’un protocole qui est mis en place, on va soulager le médecin traitant en limitant les sollicitations et, au niveau du patient, on va éviter les hospitalisations et les ré-hospitalisations.
- 4) L’évolution des organisations territoriales. On distingue ainsi les exercices regroupés en équipes de soins primaires, les maisons de santé pluri-professionnelles autour d’un projet de santé (certaines maisons de santé couvrent une telle surface que l’on se retrouve avec des projets de santé territoriaux), les CPTS* (objectif : 1000 à horizon 2022), qui ont été imaginées pour que l’ambulatoire se réorganise autour d’un projet de santé territorial ambulatoire, les plateformes territoriales d’appui. Ce qui se met en place va bouleverser les organisations existantes, qu’elles soient hospitalières, ambulatoires ou libérales.
- 5) L’évolution des modes de rémunération. Travailler de façon regroupée ouvre la voie à d’autres rémunérations : celle de l’équipe, plutôt que celle de chaque PS. Le système de tarification actuel n’est pas adapté à la prise en charge des maladies chroniques et des situations complexes. En effet, un bas niveau de rémunération incite à multiplier les actes, ce qui induit un risque sur la qualité des soins. Dans le cadre de l’article 51 de la LFSS 2018, on travaille au cahier des charges de deux expérimentations qui vont démarrer courant 2019 : l’une, l’IPEP (Incitation à une Prise en charge Partagée) qui prévoit une rémunération à la performance, et l’autre, le PEPS (Paiement forfaitaire en Equipes de Professionnels de la Santé) qui abandonne le paiement à l’acte en faveur du paiement forfaitaire. Le changement est radical pour les généralistes.
En conclusion, l’exercice regroupé permet d’optimiser les pratiques médicales pour les rendre plus pertinentes et de meilleure qualité. Mais les changements exigés par cet exercice coordonné font peur : manque de temps, de méthode. Il faut donc accompagner les PS, leur apporter une aide méthodologique, leur présenter la boîte à outils (tels que les systèmes d’informations) et son mode d’emploi. Clairement, il faut du temps pour faire évoluer les pratiques et leur pertinence, mais cette évolution est inéluctable : en France, environ 20% des dépenses de santé sont jugées non pertinentes, ce qui représente 40 Mds € ».
Vincent Bouvier : les évolutions de l’information médicale sur le bon usage des produits et l’amélioration des pratiques
« Chez Vidal, spécialiste de l’information médicale, notre préoccupation majeure est d’avoir une perception de l’impact de notre travail sur l’amélioration des pratiques médicales. Pour cela, nous avons identifié 6 principes d’action :
- 1) Avoir l’écoute et la confiance des PS. Cela représente un travail considérable qui tolère zéro erreur : 130 000 médecins utilisent nos bases de données, chaque mois 5 millions de monographies sont vues et il y a 12 millions d’alertes de sécurisation de la prescription.
- 2) Cibler le professionnel concerné. Il faut pouvoir comprendre les pratiques des uns et des autres afin de segmenter la communication et les messages que l’on envoie. Les outils numériques nous permettent désormais de connaître les centres d’intérêt de tel médecin, quelle monographie il a regardé etc. On arrive ainsi à qualifier le profil de nos bases et finalement à mieux cerner les préoccupations des praticiens en terme de bon usage.
- 3) et 4) Contextualiser le message et proposer une action en situation de soins. Par exemple, on a lancé un service, Vidal Focus, destiné aux professionnels libéraux, autour de thématiques de bon usage comme l’antibiothérapie ou l’insuffisance rénale. Ce sont des messages courts, élaborés par un comité scientifique, pour éviter les risques de mésusage. C’est au médecin de décider s’il veut recevoir les flux d’informations. Parler de contextualisation signifie faire le lien avec le patient qui se trouve en face du médecin : faire apparaître le bon message au moment même de la prescription a un très fort impact sur la capacité du médecin à optimiser sa pratique.
- 5) Gérer la répétition et la durée. Ainsi, les Focus apparaissent une fois par semaine, mais pendant plusieurs semaines. Il faut bien gérer la répétition des messages sur les plateformes.
- 6) Mesurer (et restituer) l’impact sur la pratique. Exemple : la prescription du Débridat** chez l’enfant de moins de deux ans (ce qui est contre-indiqué). L’objectif était de faire baisser la prescription en faisant paraître sur les plateformes une notification spéciale au niveau de la monographie. Résultat, cette notification parue le 22 juillet 2017 a entraîné une chute spectaculaire de la prescription en l’espace d’un mois. Grâce au numérique, on a pu mesurer l’impact de notre information, un résultat très encourageant. Ce qui est fondamental et ce qui rend notre métier de plus en plus intéressant, c’est que les leviers que nous apportent les outils numériques nous permettent, dans un certain nombre de cas (30 à 50% des médecins), d’optimiser les pratiques professionnelles ».
Denis Briquet pour la FNIM
* Communautés Professionnelles Territoriales de Santé.
** Antispasmodique à visée digestive.
