Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2015
Un dispositif à bout de course

de gauche à droite : Professeur Claude Le Pen - Économiste Université Paris-Deauphine, Isabelle Bikart et Gaël de Vaumas - Fnim

Une fois n’est pas coutume, la LFSS 2015 présente un certain nombre de nouveautés, mais dont l’intérêt est mitigé. Pour Claude Le Pen, professeur d’économie de la Santé à Paris-Dauphine, on ne pourra pas éternellement proposer une Loi à court terme qui condamne les mesures d’économie à être purement tarifaires.

Rappel historique

La LFSS est relativement récente puisqu’elle est apparue avec le Plan Juppé de 1996 qui instaurait cette loi annuelle qui régit le système de santé en France. Il a a fallu modifier la Constitution pour donner au Parlement la possibilité de voter le budget de la Sécurité Sociale – ce que ne permettait pas la Constitution de 1945, laquelle privilégiait une approche paritaire entre les partenaires sociaux. L’introduction de la LFSS –qui a été révisée en 2005 est contemporaine d’autres ruptures avec le modèle de 45 :  l’introduction de la CSG, qui est un impôt, sous le gouvernement Rocard (1991) ; la création de la CMU de base (1999) ; la réforme de la gouvernance (2004). « Contrairement à ce que l’on croit, nous ne vivons plus dans la sécurité sociale de 1945, mais dans celle des années 90, affirme Claude Le Pen. C’est une sécurité sociale plus étatisée, plus fiscalisée, plus généreuse et beaucoup plus universelle. Quelle sera la prochaine étape ? Y aura-t-il une sécu 3.0 ? ».

Poids économique de la LFSS

La Loi, votée en décembre, couvre les 4 branche de la sécurité sociale : maladie, maternité ; AT-MP (accidents du travail et maladies professionnelles) ; Famille ; Vieillesse. Soit un budget de 472,9 Mds€ pour 461,2 Mds€ de recettes (déficit : 11,4 Mds€). « Cela représente tout de même le quart du PIB. Le poids financier de la sécurité sociale est nettement plus important que celui de l’Etat dont le budget est de 368 Mds€. En outre, la Loi ne couvre pas toutes les dépenses sociales telles que le chômage, le logement, la pauvreté (RSA), les retraites des agents de l’Etat (alors que la Loi inclut les retraites de base du privé) ».

ONDAM : la dépense publique d’assurance-maladie

« L’ONDAM ne concerne que la maladie (il n’y a pas d’ONDAM vieillesse ou famille) tous régimes confondus. En 2015, l’objectif est de 182,3 Mds€, en hausse de 2,1%, mais cette hausse est moindre que celle des années précédentes. Depuis 2005, le Parlement vote la répartition du budget en un certain nombre d’enveloppes : 56,9 Mds€ pour les établissements de santé publics et privés (T2A) ; 3,1 Mds€ pour le Fonds d’intervention régionale (qui finance par exemple la restructuration hospitalière) ; 20 Mds€ pour les autres établissements de santé. Ces trois dernières enveloppes sont sous le contrôle direct de l’Etat, contrairement aux autres – soins de ville (83 Mds€), établissements pour personnes âgées (8,7 Mds€) ou handicapées (9,2 Mds€) – qui sont déléguées à la CNAM. Cette dualité de gestion se retrouve (en pire) dans le médicament qui est placé sous une double tutelle : celle de l’Etat pour les prix, celle de l’AM pour la prescription. Le mécanisme de l’ONDAM repose sur l’idée d’une croissance désirée par opposition à une croissance spontanée : si on ne faisait rien, si aucune politique de santé n’était définie, les dépenses de santé augmenteraient spontanément à un rythme annuel de 4% (liés à la démographie, au vieillissement, à la progression des salaires, aux nouveaux traitements…). L’objectif du gouvernement est de ramener cette croissance spontanée à une croissance désirée de 2%, soit 3,6 Mds€ d’économie. Malgré cela, les dépenses de santé croissent inexorablement bien que dans des proportions maîtrisées ».

Qui contribue aux économies demandées ?

« Sans surprise, le médicament est le plus gros contributeur avec 50% des économies réalisées à lui tout seul. Selon quelles modalités ? Par la baisse des prix, le développement des génériques, la maîtrise « médicalisée » des prescriptions, l’optimisation des achats hospitaliers – entre autres : en fait, on « gratte » un peu partout ».

Deux nouveautés : la mise à contribution de la branche famille et un premier pas vers des mesures structurelles

« Dans le plan Valls de 50 Mds€ d’économies d’ici à 2017, la santé contribue à hauteur de 10 Mds dont 4,6 Mds pour le médicament. Pour la première fois, la branche famille contribue à hauteur de 700 M€. L’objectif des 10 Mds€ d’économies a de fortes chances d’être atteint, ce qui est moins sûr pour les autres contributeurs que sont l’Etat (18 Mds), les collectivités territoriales (11) et le social (11). Dans le détail, les baisses de prix des médicaments sont légèrement inférieures qu’en 2014 (900 M€ contre 960), et elles seront compensées par l’apparition – encore une nouveauté, même si elle reste symbolique – de mesures d’économies structurelles telles que l’organisation, la bonne prescription, le bon usage des soins, mais aussi la lutte contre l’iatrogénie médicamenteuse (effets secondaires indésirables) – 100 M€ d’économies estimées -  et le développement de l’automédication – 50 M€. Il faut noter ce micro basculement des mesures purement tarifaires vers des mesures structurelles et il faut souhaiter que cette démarche se développe ».

Autre nouveauté : un mécanisme spécifique pour les nouveaux traitements de l’hépatite C

« C’est la première fois que la Loi contient plusieurs articles spécifiques à des médicaments. Ainsi l’article 3 concernant le Sovaldi de Gilead, traitement le plus efficace contre l’hépatite C. Le Parlement a voté l’enveloppe budgétaire (appelée W) du médicament au prix unitaire de 41 000€, certes très élevé, mais le moins cher d’Europe : si la procédure peut sembler curieuse, elle présente néanmoins un côté sécurisant. Le montant de l’enveloppe est de 700 M€ pour 2015, et concerne 100 000 patients (en Angleterre : 500 patients !), avec un mécanisme de reversement progressif en cas de dépassement : si le CA est dépassé de 10%, le fabricant rembourse à l’Etat 50% de la différence, si dépassement de 20%, 60% de la différence, si dépassement supérieur à 20%, 70% de la différence. Ce dispositif inédit est transitoire (2014-2016) ».

Le retour de la clause de sauvegarde

« Ce mécanisme, apparu en 1998, encadre la croissance du CA des laboratoires (fixée à 0,4% en 2014) : les firmes reversent une partie du CA si le taux de croissance – appelé taux k - est dépassé. Sont concernés les médicaments remboursables, les rétrocédables et la liste en sus à l’exclusion des traitements pour maladies orphelines. Signalons que par un accord signé avec le CEPS*, les remboursements peuvent être adaptés et assouplis selon différentes modalités. Tous les laboratoires ont signé cet accord… La LFSS 2015 remplace le terme croissance par celui d’évolution, laquelle peut être négative. Le nouveau taux d’évolution – appelé taux L - est ainsi fixé à moins 1%, ce qui veut dire que pour ne pas payer de clause de sauvegarde, il faut baisser le CA de plus de 1% ! On assiste à un changement de sens perturbant par rapport au taux k : s’agit-il d’un dispositif de sauvegarde pour éviter les croissances excessives ? D’une taxe sur le CA ajustable en fonction de la croissance ? »

Article 63 : un dispositif (complexe) pour sensibiliser à la prescription de la liste en sus

« L’idée est la suivante : les médicaments chers, notamment ceux utilisés en cancérologie, sont regroupés dans la liste en sus. L’Etat a décidé que dès qu’un séjour utilise un médicament de cette liste, on décote le taux du séjour, donc on donne moins d’argent à l’hôpital pour soigner le patient. La décote est forfaitaire et d’un montant significatif. L’argent que l’Etat récupère est redistribué aux hôpitaux « vertueux » qui n’ont pas augmenté, voire ont diminué, la consommation de médicaments chers. L’objectif est une baisse de 2% des prescriptions liste en sus, soit seulement 35 M€/an. Cette mesure curieuse concerne essentiellement trois produits : MabThéra, Avastin et Herceptine, soit trois molécules développées par Roche ».

Conclusion

« Malgré tout ce train de mesures définies par la Loi, les déficits ne se résorbent pas et cela n’empêche pas la dette de la sécurité sociale de continuer à augmenter pour atteindre 11% du budget de l’Etat (216 Mds€). Le dispositif actuel, très contraignant, semble en fin de course : il raisonne par enveloppes et ainsi rigidifie le système, la complexité des clauses rend sa mise en œuvre difficile et, surtout, du fait de sa logique court-termiste, il privilégie des mesures exclusivement tarifaires. Si l’on veut changer les habitudes de prescription et de consommation, les modes de distribution et l’organisation de l’hôpital – donc si l’on veut prendre des mesures structurelles – il faut une Loi à moyen et long terme. Il y a nécessité à revoir le dispositif pour dépasser la gestion annuelle du système qui conduit à éternellement grapiller 3Mds€/an. Une possibilité serait de s’inspirer des lois de programmation telles qu’elles s’appliquent aux armées : souvenons-nous que le budget de la santé représente 4 fois celui de la Défense ! ».

Denis Briquet pour la FNIM