de gauche à droite : Eric Phélippeau - FNIM / Caroline Plissonneau Duquène - Data-Observer / Jean-Michel Chabot - HAS / Pierre de Haas - Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé / Alain Trébucq – FNIM

Plusieurs facteurs se conjuguent pour favoriser le regroupement de PS au sein de Maisons de santé de soins primaires : de plus en plus de patients souffrent de plusieurs maladies chroniques, les jeunes médecins souhaitent désormais travailler en équipe et une saine gestion de la santé publique implique que l’on passe d’un système hospitalo-centré à un autre plus équilibré qui privilégie les soins primaires tout en évitant le recours systématique à la médecine spécialisée ou à l’hospitalisation. Lors de notre dernière matinale de l’année, nos invités - Jean-Michel Chabot, professeur de santé publique, conseiller auprès de la présidente de la HAS, et Pierre de Haas, médecin généraliste et ancien Président de la Fédération Française des Maisons et Pôles de santé – se sont montrés convaincus que cette évolution, voire révolution, de la médecine libérale était inéluctable.

Le virage ambulatoire

Jean-Michel Chabot : « On observe dans la société deux mouvements convergents. Le premier concerne les patients qui sont devenus « sachant » et participatifs, grâce à internet, et les maladies qui sont devenues chroniques : au-delà de 60 ans, les individus sont porteurs de 2 à 6/7 maladies et comorbidités (diabète, insuffisance rénale, hypertension artérielle etc) – ce qui correspond à plus de 70% des dépenses d’assurance maladie. Le second mouvement vient principalement des jeunes médecins qui ne veulent plus exercer individuellement, mais en groupe et de manière pluridisciplinaire avec des conditions de vie davantage sécurisées et confortables (par exemple, pouvoir se faire remplacer 4 1/2 journées  chaque semaine) – ce qui suppose de travailler en équipe et ainsi mieux répondre aux attentes des malades et de leur entourage. Jusqu’en 2000, dans tous les pays développés, quand on demandait aux étudiants en médecine, au moment du choix d’une spécialité, ce qui les motivait, on obtenait trois réponses : le prestige de la spécialité, la possibilité de faire de la recherche et le niveau de rémunération. Depuis l’an 2000, une quatrième réponse a émergé et devancé les trois autres : la liberté d’organiser sa vie professionnelle (life style controlling). Ces deux mouvements conjugués conduisent à un virage ambulatoire : d’une part, d’un système de santé hospitalo-centré on évolue vers un système plus équilibré qui met en avant les soins primaires et les équipes pluridisciplinaires de soins primaires ; d’autre part, on passe d’une médecine conçue comme une succession d’actes ponctuels à une médecine de parcours interprofessionnels et coordonnés. Un aphorisme résume bien la situation : un médecin en exercice individuel produit des actes, le même en équipe pluri-professionnelle produit des parcours de soins ».

Pierre de Haas : « Il existe en France un millier de maisons de santé comprenant en moyenne 4 à 5 MG et une dizaine d’autres PS pour couvrir une population de 4 à 8000 habitants. Si l’on veut couvrir la population totale, il faudrait environ 12 000 maisons de santé : ce retard des soins primaires par rapport aux évolutions sociétales est frappant. Ainsi, seulement 1/3 des médecins acceptent la carte bleue, 15% des MG font le ménage dans leur bureau et rares sont les médecins pourvus d’un système d’information permettant de produire des données. Or, la marge de progrès et donc d’économies procurée par une meilleure organisation est énorme. En France, pour les médecins et PS qui veulent adopter un mode de travail en équipe avec un système d’information performant (et partagé), c’est possible. Il est clair que la jeune génération des soignants est le moteur de cette révolution des soins primaires qui a trois objectifs principaux : amélioration de l’accessibilité aux soins, meilleure qualité des soins, meilleure économie (baisse de la prescription et du recours aux soins spécialisés) ». Ces objectifs ont été atteints pour les premières maisons de santé (étude IRDES).

Comment naît une maison de santé ?

Pierre de Haas : « Une maison de santé apparaît lorsqu’un leader PS le décide. Sur chaque dossier (juridique, immobilier etc), le leader reçoit des conseils, de la part des ARS ou des fédérations régionales des maisons de santé. Le rôle des élus locaux est aussi important : 80% des maisons de santé exercent dans des murs qui appartiennent à des municipalités ou aux communautés de communes. Et le marché de ce genre de foncier est potentiellement énorme ».

Jean-Michel Chabot : « Actuellement, sortent de nos facultés environ 3500 MG/an. Or, pendant leurs trois dernières années d’études, ces futurs MG ne bénéficient pas d’information (ou formation minimale) qui leur permettrait d’aborder les questions administratives, financières, foncières propres aux maisons de santé. Par ailleurs, il aurait fallu passer le message aux élus locaux, qui vont perdre inéluctablement leurs MG, de s’associer pour favoriser un regroupement de PS. On ne placera plus un médecin au pied de chaque clocher ! comme l’indique justement JP Ortiz ».

Maisons, Centres de santé, dispensaires, PTA ?

Pierre de Haas : « Les dispensaires ont disparu progressivement après-guerre pour laisser la place à des Centres de santé où l’on délivre des soins primaires avec des PS salariés. Ces centres sont gérés par des associations loi de 1901 ou par des mutuelles ou encore par des municipalités. Il y en a 1800 en France dont environ 500 polyvalents médicaux (identiques aux maisons de santé). La différence avec les maisons de santé se situe au niveau du management : administration renforcée, PS salariés, tiers payant généralisé. Dans les maisons de santé, les PS sont tous libéraux et portent aussi un projet de santé sur leurs territoires. Les PTA (plateformes territoriales d’appui type ARESPA ou Odyssée) sont des structures créées par des PS qui répondent à l’inorganisation des systèmes de soins en accompagnant les PS lorsqu’ils se trouvent en difficulté dans la gestion d’une situation critique ; leur vocation serait de disparaître au profit des Maisons de santé».

Jean-Michel Chabot : « Les jeunes médecins d’aujourd’hui ont spontanément (!) des préoccupations de projet de santé territorial et souhaitent travailler en équipe. Comme l’a souligné Pierre de Haas, le nombre de recours aux spécialistes s’effondre du simple fait du regroupement des soins primaires et du partage d’informations – ce qui pose un problème de régulation démographique. Car on a beaucoup trop de spécialistes qui pratiquent des soins primaires : par exemple, les cardiologues gagnent leur vie en suivant des hypertendus ou des insuffisants cardiaques non compliqués. Or les Maisons de santé s’occupent très correctement de ce type de patient et une fois sur deux elles évitent une hospitalisation suite à un œdème. Enfin, il faut faire comprendre que l’accès aux soins signifie accès à une équipe, pas forcément à un MG : les patients peuvent aussi bien recevoir la visite de professionnels paramédicaux ou du coordonnateur de soins. Sans compter que l’endroit idéal pour faire de la télémédecine, c’est la Maison de santé, pas le cabinet d’un MG.

Pierre de Haas : « L’évolution logique serait d’aller vers l’équipe traitante, ce qui ne pourra se réaliser qu’à partir du moment où il y aura en France plusieurs milliers de Maisons de santé afin de peser sur les pouvoirs publics en vue de transformer la réglementation (juridique, conventionnelle…) ».

Jean-Michel Chabot : « Prenons l’exemple des Etats-Unis : là, le virage ambulatoire est en cours. Les grandes administrations hospitalières privées ou publiques, dont la Veterans Administration, se sont dotées de structures de soins extra hospitalières. Enfin, en France, depuis 15 ans, l’ensemble des formations de PS reviennent dans le giron de l’université : c’est une occasion formidable pour promouvoir rapidement une vision coordonnée d’équipes pluridisciplinaires ».

Denis Briquet pour la FNIM