De gauche à droite sur la photo : Claude Le Pen, professeur d'économie à Paris Dauphine et consultant pour IQVIA, Jean-Marie ROTHOFT, Attaché à la Présidence de la FNIM, Stéphanie Chevrel, Vice-Présidente de la FNIM, Présidente de l’Observatoire de l’Information Santé, Rémy Teston, Animateur du Club Digital Santé, Fondateur de Buzz e-santé et Directeur Général de CamRem Factory, Pierre-Henri Freyssingeas, Président de la Fnim et Gilles Noussenbaum, Rédacteur en Chef de Décision et Stratégie Santé.

Le cru 2018 du panorama mondial du marché du médicament a été présenté, en avant-première aux membres de la FNIM, le 17 avril 2019 à l’Aéro-Club de France, à Paris. Cette étude dresse un bilan de l’état du marché de l’industrie pharmaceutique en France et dans le monde. Un instantané du secteur que le Pr Claude Le Pen, économiste de la santé, enseignant à l’université Paris Dauphine et consultant pour IQVIA, a analysé et commenté, le temps d’un débat mené par Gilles Noussenbaum, rédacteur en chef de Décision & Stratégie Santé.

« Le marché pharmaceutique mondial va connaître une croissance modérée de 3 à 6% d’ici à 2022. » D’emblée, le ton a été donné par l’économiste de la santé, Claude Le Pen, qui une nouvelle fois a analysé, en avant-première pour les membres de la FNIM, les résultats du rapport annuel sur le panorama mondial du marché du médicament. Une étude qui fait état d’un marché « qui continue à progresser, même si cette progression reste de faible ampleur », a reconnu le professeur d’économie de Paris Dauphine. Une tendance qui témoigne aussi des incertitudes du moment – à l’instar du Brexit -, comme d’une géopolitique qui change. « Les Etats-Unis sont toujours dominants, avec 41% de parts de marché en 2022, contre 13% pour l’Europe, qui paraît un peu dépassée au regard des 11% de parts de marché désormais détenues par la Chine », a constaté Claude Le Pen. D’ailleurs la prévision de croissance est faible pour l’Europe, où, là encore, l’ombre du Brexit brouille les perspectives et suscite de nombreuses interrogations. Claude Le Pen a rappelé, à ce titre, que « 100% de l’insuline anglaise est importée » : autant dire que le doute plane quant au futur mode d’approvisionnement… C’est dans ce contexte mondial que les produits de spécialité et les biologiques ont pratiquement doublé leurs ventes depuis ces dix dernières années. Toutefois, lorsque l’économiste parle d’innovation dans le domaine de la pharmacie, il rappelle que « celle-ci concerne davantage des patients traités ». Autrement dit : on mise plutôt sur des terrains déjà connus, où il reste des améliorations à apporter.

Les maladies auto-immunes ont dépassé le diabète

Lorsque l’on entre dans le détail du marché pharmaceutique mondial, on s’aperçoit que les maladies auto-immunes ont désormais dépassé le diabète, pour devenir le deuxième segment de croissance, juste derrière l’oncologie. Et ceci est vrai partout dans le monde. Dans le cas de la France, le marché pharmaceutique reste concentré sur une quinzaine de classes, où les antinéoplasiques et les immunomodulateurs dominent toujours le secteur du médicament remboursable. En ville, ces 15 classes (18,4 milliards d’euros PFHT) représentent 75% du marché et 85% à l’hôpital (11 milliards d’euros PFHT). Autre constat à l’échelle nationale : le marché hospitalier accuse un léger repli en 2018 face à un marché de médecine de ville « à deux vitesses ». En effet, d’un côté Claude Le Pen pointe une augmentation de 2,2% du marché du remboursable – due notamment aux vaccins anti-grippaux qui ont connu une hausse de 10% en unités et de 90% en valeur -, de l’autre, il fait état d’une baisse de 5% du « non remboursable ».

L’automédication en perte de vitesse

L’automédication ne ferait-elle plus recette ? En 2018, les chiffres de l’automédication stricte (non remboursable, non prescrit) continuent, en effet, de chuter. Claude Le Pen parle d’une « érosion de la croissance des produits hors AMM »  (-0,20%) et d’une « forte baisse des produits avec AMM » (-5,87%). Explications du phénomène : la fin de l’année 2018 a été pénalisée par une absence de pathologie hivernale, le seuil épidémique des syndromes grippaux n’ayant été franchi qu’à mi-janvier 2019, mais la tendance à la récession est plus profonde encore, en partie imputable aux mesures sécuritaires du gouvernement et à l’absence de reconnaissance du « service médical rendu » par l’automédication. L’économiste a rappelé « le relistage au 30 juin 2017 de 60 produits à base de codéine, ethylmorphine, dextrométhorphane et noscarpine », ainsi que « l’interdiction de publicité pour 11 produits contenant de la pseudoéphédrine (Actifed, Fervex, Humex, Nurofen) ». A cela s’ajoute la remise en cause des « marques ombrelles » par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), le projet de paquet « neutre », destiné à promouvoir la dénomination commune internationale (DCI), des associations de consommateurs qui contestent la dispersion des prix et la qualité du service, sans oublier « une ministre sans doctrine affirmée », regrette Claude Le Pen. L’économiste a daté la commande du dernier rapport officiel sur l’automédication à juin 2006. Ce rapport Coulomb-Baumelou a été rendu public en janvier 2007 : voilà plus de dix ans déjà.

Le pharmacien bientôt multi-tâches ?

Nouvelle donne aussi, en 2018, pour le rôle de l’officine. Le panorama annuel évoque « un bouleversement du business model officinal ». Autrement dit : le décret du 3 octobre 2018 relatif aux conseils et prestations pouvant être proposés par les pharmaciens d'officine, dans le but de favoriser l'amélioration ou le maintien de l'état de santé des personnes, redessine les contours du rôle du pharmacien. Il lui assigne une mission de suivi et d’accompagnement pharmaceutique, de mise en place d’actions de prévention, d’évaluation, mais aussi de dépistage des maladies infectieuses et même de coordination des soins. Quant au projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2019, il relance le dispositif expérimental « pharmacien correspondant » de la loi HPST (hôpital, patients, santé, territoires). Il autorise le pharmacien à vacciner contre la grippe – avec une phase expérimentale dans 4 régions en 2018-2019, puis une généralisation en 2019-2020 -. Il remet au goût du jour la «  dispensation directe » de produits de prescription médicale obligatoire (PMO) dans le cadre des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Mais Claude Le Pen voit dans ces multiples fonctions une difficulté pour le pharmacien de s’y retrouver. Car on le veut à la fois commerçant, conseiller, praticien… Pour l’économiste, il y a de « la contradiction » dans l’air.

Produits de spécialités et biosimilaires : la dynamique se confirme

L’étude souligne, en outre, la richesse du pipeline des produits de spécialités spécialement biologiques ou destinées aux maladies rares. En 2018, ce pipeline pharmaceutique mondial a comptabilisé 7 568 produits, de la phase de pré-clinique jusqu’à celle de pré-enregistrement, et pas moins de 3 183 produits pour les maladies rares, de la phase II jusqu’à celle de pré-enregistrement. Parallèlement, en France, 18 nouveaux produits et 2 substances actives ont été inscrites sur la « liste de référence » de l’ANSM. Quant aux médicaments biosimilaires, ils s’installent peu à peu à travers l’Hexagone, même si la France reste encore en retrait par rapport à d’autres pays européens, notamment ceux du Nord et de l’Est de l’Europe. Il n’en demeure pas moins que si ces biosimilaires stagnent en médecine de ville – l’absence de cadre réglementaire pour la substitution et la faiblesse des incitation pour la prescription n’y sont pas pour rien… -, leur pénétration s’accélère dans les hôpitaux français, grâce aux incitations financières et aux prix agressifs. Résultat : alors qu’en trois ans les infliximab biosimilaires, lancés en 2015, ont pris 40% du marché, il n’a fallu qu’une seule année aux rituximab biosimilaires pour dépasser en volume la molécule originale. « Dans les prochaines années, il sera donc nécessaire de promouvoir davantage encore les médicaments biosimilaires, qui présentent la même efficacité, la même qualité et la même sécurité que les médicaments biologiques de référence », a expliqué Claude Le Pen. L’économiste a évoqué l’objectif de « 80% de pénétration des biosimilaires sur leur marché de référence d’ici à 2022 ».

Des paiements combinés appliqués aux produits de santé…

Enfin, à plusieurs reprises,  le rapport « Stratégie de transformation du système de santé », dirigé par Jean-Marc Aubert, à la tête de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), a été cité par Claude Le Pen. Car ce document  propose de substituer (partiellement) à des modes de rémunération fondés sur l’activité (paiement à l’acte en médecine libérale et financement aux GHS des hôpitaux) des « paiements combinés » faisant intervenir diverses formules, chacune répondant à un objectif précis et visant pour l’essentiel à améliorer la qualité et la pertinence des soins et à encourager la coopération entre professionnels de santé. Un modèle qui semble convaincre Claude Le Pen, face aux modes de rémunération actuels qu’il juge « trop verticaux ». Ainsi le rapport suggère de combiner quatre « véhicules de paiement », sous forme forfaitaire, pour rémunérer à la fois la qualité et la pertinence des soins, le suivi des pathologies chroniques, « l’épisode » ou la « séquence » de soins d’abord de manière intra-hospitalière mais avec des extensions possibles à la ville et , en dernier lieu, « la structuration de services » pour faciliter et rémunérer le travail pluridisciplinaire en équipe. Ces « paiements combinés » doivent également s’appliquer aux produits de santé. De quelle façon ?  En développant le paiement à la qualité et la pertinence, en  élargissant l’utilisation des indicateurs de prescription et en faisant évoluer la prise en charge des produits onéreux dans les Entrepôts de données de santé (EDS). D’où l’idée d’encourager les contrats de performance avec le Comité économique des produits de santé (CEPS) pour les innovations majeures, tracer l’usage des produits « en vie réelle », suivre les prescriptions individuelles dans le répertoire des génériques ou la liste de référence des biosimilaires, et développer des expérimentations « article 51 » quant à la prescription des produits coûteux à l’hôpital. Le rapport suggère aussi d’élargir la Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) à toutes les spécialités médicales, ainsi qu’aux établissements de santé et surtout de revoir les critères d’inscription sur la « liste en sus ». Des pistes de travail remises à la ministre de la Santé, Agnès Buzyn,  en janvier dernier. Reste à voir combien d’entre elles vont se concrétiser et reste à savoir en combien de temps.

Anne Eveillard